El dolor lumbar, un fenómeno mundial

El dolor lumbar es muy frecuente, se considera la primera causa de discapacidad a nivel mundial afectando al 10% de la población.

Clasificación

Mecánico: dolor lumbar relacionado con el movimiento.

No mecánico: dolor lumbar no relacionado con el movimiento. (discogénico, neuropático, óseo, articular, paraespinal o miofascial).

La inervación de la columna vertebral: una intrincada red de conexiones

El nervio sinuvertebral es un nervio polisegmentario mixto, es decir que tiene una función motora y autonómica. Este nervio se reintroduce por el canal espinal y se divide en ramas ascendentes y descendentes. Estas ramas son las que surten al disco, cuerpo vertebral, periostio y meninges vertebrales. El nervio sinuvertebral tiene conexiones por encima y por debajo del nivel que inervan. Estas complejidades en las conexiones nerviosas hacen que sea muy complicado localizar el origen exacto del dolor.

Las articulaciones facetarias reciben una inervación mixta somática y autonómica. Las aferentes somáticas producen un dolor bien definido, mientras que las autonómicas producen dolor referido.

El Ganglio de la Raíz Dorsal contiene células de nervios sensoriales de cada nivel espinal. Los nociceptores son neuronas somatosensoriales cuyo cuerpo está localizado en esta zona y su función es mediar en la transmisión del dolor transformando estímulos dañinos en impulsos eléctricos que son enviados a los centros cerebrales superiores donde se procesan y se elabora una respuesta (dolor en este caso). Si el estimulo nocivo se mantiene se pueden producir fenómenos de sensibilización central y periférica.

Los estímulos dolorosos no se producen únicamente por presión, degeneración, movimientos, etc. La inflamación y todos las sustancias que la caracterizan pueden estimular los nociceptores y producir dolor. Las sustancias inflamatorias se generan por la lesión de diferentes tejidos son células inmunitarias y neurotransmisores, estimulando la producción de otras sustancias químicas que aumentan el dolor e inflamación.

Posibles fuentes de dolor lumbar

El disco vertebral, sospechoso habitual

El disco está inervado por fibras sensoriales que en condiciones normales se limitan al tercio externo del anillo. Cuando el disco es patológico se produce un crecimiento neural anormal dentro del disco. En estos casos la presión directa del núcleo y los estímulos indirectos como la inflamación local pueden estar involucrados en la producción de dolor.

El núcleo del disco sano además se encuentra aislado del sistema inmune, pero una vez es patológico se expone a los macrófagos pudiendo causar una reacción inflamatoria que activa la via del dolor.

Degeneración discal

39% de los casos de dolor lumbar crónico, se caracteriza por ser un dolor inespecífico, no radicular y en ausencia de deformidad e inestabilidad. La incapacidad de sintetizar la matriz extracelular junto a una rotura de la homeostasis asociada a la aparición de enzimas que degradan la matriz. La degeneración discal con el crecimiento neural en el núcleo es frecuente en personas con dolor, fenómeno que junto con la presencia de sustancias proinflamatorias, pueden ser una de las fuentes de dolor.

Fisuras del anillo

Existen 3 tipos diferentes en función del tipo de fibras afectadas. El único tipo que puede relacionarse con el dolor discal es el tipo 3 que parece estar mediado por la inflamación.

Hernia discal

La salida del núcleo de los límites del disco parece generar una reacción del sistema inmunitario ante el material asociada a una inflamación cuyo objetivo es la reparación del daño.

Los nervios y su inervación

5% de pacientes con dolor lumbar. Caracterizado por alteraciones sensitivas, motoras y puede estar o no asociado al dolor. Estas alteraciones pueden producirse por compresión de las raíces nerviosas o por la estimulación por medio de sustancias inflamatorias. La neuromodulación del GRD reduce la hiperexcitabilidad y el dolor neuropático.

El hueso también duele

Cambios Modic

Existen diferentes tipos, en el tipo 1 se produce una reacción inflamatoria con edema óseo y angiogénesis que comienza con un incremento en las fuerzas de cizalla en el platillo. Se produce una reacción de osteogénesis con inflamación y proliferación de vasos sanguíneos.  Además se produce un incremento del número de fibras sensoriales en los platillos dañados. Todos estos cambios pueden tener como resultado el dolor lumbar. Los tipos 2 y 3 están menos relacionados con la aparición del dolor por ausencia de reacción inflamatoria.

Osteomielitis discitis

Se produce una inflamación en el hueso y el disco que en la mayoría de los casos procede de un foco infeccioso remoto. Las sustancias proinflamatorias producen el dolor mediado por el sistema inmune que puede producir síntomas prolongados a pesar de que se resuelva la infección.

Metástasis ósea

El hueso es el sitio preferente para la metástasis, cuando invade el platillo y los pedículos se estrecha el foramen generando dolor por compresión directa y por las sustancias inflamatorias. Además se altera el proceso de remodelación óseo resultando en la liberación de mediadores químicos relacionados con el dolor.

Infarto óseo

Suele ocurrir en pacientes con vasculitis, enfermedades autoinmunes, talasemia, anemia falciforme y uso prolongado de corticoesteroides. Se produce una oclusión de los vasos sanguíneos que puede producir necrosis que atrae a los macrófagos y sustancias proinflamatorias. El dolor se produce por la sensibilización del periostio y la médula.

Fracturas

Asociadas a traumatismo, metástasis, osteoporosis y osteonecrosis. Se produce una cascada inflamatoria que causa dolor local y en zonas periféricas. SI el estrés continúa se produce una expansión de los cambios bioquímicos y celulares empeorando el dolor.

Dolor articular, otra faceta del dolor lumbar

Artropatías

30% del dolor lumbar. La nocicepción se inicia en la membrana sinovial, cartílago, hueso y cápsula fibrosa. Se produce una hipertrofia de las articulaciones y la generación de osteofitos que pueden estrechar el canal neural y producir neuropatías. Los signos y síntomas son inespecíficos y progresan de forma variable, comenzando por lo general como dolor lumbar mecánico. Los síntomas se agravan con extensión, rotación y flexión lateral estimulando las terminaciones nerviosas libres que causan dolor local.

Infección facetaria

Puede aparecer tras una bacteremia. El 25% de las infecciones se asocian a la formación de abscesos epidurales. Las infecciones y las sustancias inflamatorias asociadas causan el dolor.

Inestabilidad espinal

Causa frecuente de dolor lumbar. El dolor es ocasional, sin cambios o con cambios mínimos en las articulaciones.

Dolor miofascial

46% de prevalencia, este dolor está causado por puntos gatillo.

Tendinopatía de los músculos paraespinales

Dolor localizado asociado con la carga. Las sustancias proinflamatorias y los neuropéptidos son los mediadores más probables de este dolor.

Conclusión

El dolor lumbar puede estar ocasionado por numerosos factores, la mayoría de ellas relacionadas con una activación de una respuesta inflamatoria y del sistema inmune. En este artículo hemos mencionado solo aquellos factores anatómicos que pueden influenciar en el dolor pero no debemos olvidarnos de los factores de naturaleza psicológica y social que sin ninguna duda ejercen una influencia muy importante en el procesamiento de la información y la respuesta del sistema nervioso ante los diferentes estímulos, influenciando a su vez en el dolor.